محاربة إدارة الغذاء والدواء للوصول إلى كلوزابين
أخفى موقع WebMD هوية وموقع ماري م. وأندرو من أجل حماية الصحة العقلية لأندرو وعائلته وسلامتهم.
إنه 13 مايو 2022 ، وماري م في حالة ذعر. قبل يوم واحد فقط ، أدخلت المستشفى ابنها البالغ أندرو في حالة ذهان عميقة. ضد توجيهاتها ، أعطت المستشفى ابنها هالوبيريدول (هالدول) ، مما أدى إلى تفاقم أعراضه ، بدلاً من الدواء الوحيد الذي تقول إنه يحافظ على أوهامه المصابة بجنون العظمة: كلوزابين.
الآن ، أخبرها العاملون بالمستشفى عبر الهاتف ، أنه قد جرح نفسه. “ماذا فعل؟” هي تسأل. لكنهم لن يعطوا المزيد من التفاصيل حتى تصل إلى هناك. تندفع إلى المستشفى لمعرفة المزيد.
لم تر ماري ابنها مريضًا منذ عام 2018 ، عندما أوقفت قواعد إدارة الغذاء والدواء الأمريكية المكسوة بالحديد على كلوزابين دوائه بعد أن فاته اختبار دم روتيني واحد.
الآن ، بعد 4 سنوات مستقرة نسبيًا ، عاد أندرو إلى المستشفى. هذه المرة ، بدأ يفوته اختبارات الدم وتخطى الأدوية في حلقة مستمرة ذاتيًا بعد أن أخبره طبيب رعاية أولية مضلل أنه “لا يحتاج إلى كلوزابين” وأنه “مكتئب فقط”. وكانت النتيجة نفسها: فقد الوصول إلى عقار كلوزابين تلاه الأوهام وأصوات التهديد والبارانويا والاستشفاء والقيود الجسدية وشهور من التعافي.
لكن هذه المرة هناك شيء أكثر من ذلك.
بطريقة ما ، حتى مع شرط أن يراقبه الموظفون عن كثب ، تمكن أندرو من إزالة مقلة عينه اليمنى بأصابعه وقطع العصب البصري تمامًا – ليس من السهل تحقيقه في غضون 15 دقيقة بين فحوصات الغرفة المطلوبة.
بعد أشهر ، عندما عاد إلى عقار كلوزابين ومستقرًا ، أخبر والدته أنه مرعوب مما فعله. يخبرها بصوت ظل يطالبه بفعل ذلك. حاول أن يتجاهل الصوت ، لكن الصوت كان يعلو أكثر بخلا حتى امتثل.
لم تكن هذه هي المرات الوحيدة التي لم تستطع فيها ماري الحصول على أطباء لإعطاء ابنها كلوزابين. مجرد العثور على طبيب نفسي سيصفه له في المقام الأول استغرق شهورًا من الاستجداء والتوسل. في ظاهر الأمر ، من الصعب معرفة السبب.
كلوزابين هو المعيار الذهبي لمرض انفصام الشخصية المقاوم للعلاج ، تشخيص أندرو بلا منازع.
إنه الدواء الوحيد المعتمد من إدارة الغذاء والدواء (FDA) لهذه الحالة ، ومن الواضح أنه مذكور في إرشادات العلاج الخاصة بالجمعية الأمريكية للطب النفسي باعتباره الدواء الوحيد الذي يجب استخدامه بعد الاستجابة الضعيفة لدوائين آخرين – وهي العتبة التي مر بها أندرو منذ فترة طويلة.
ويظهر البحث أنه يعمل. حتى بالمقارنة مع مضادات الذهان الأخرى ، أظهرت الدراسات أن عقار كلوزابين ينتج عنه انتحار أقل واكتئاب أقل ، هياج أقل ، ذهان أقل ، تعاطي مواد أقل ، ونوعية حياة أفضل.
تقول ديانا كيلي ، دكتور صيدلة ، مديرة برنامج أبحاث العلاج في مركز أبحاث الطب النفسي في ماريلاند: “تُستخدم بشكل صحيح ، إنها أكثر مضادات الذهان فعالية لدينا – إلى حد بعيد – وقد غيرت حياة العديد من الأشخاص”.
تشكل اضطرابات الذهان المقاومة للعلاج مثل مرض أندرو 30٪ إلى 50٪ من اضطرابات الذهان ، ولكن حوالي 4٪ فقط منهم يعالجون بالكلوزابين في الولايات المتحدة (في البلدان الأخرى ، خاصةً الغربية منها ، يتتبع استخدام الكلوزابين ارتباطًا وثيقًا بمعدل مقاومة العلاج: 20٪ إلى 35٪.)
فلماذا يتردد الأطباء في استخدامه؟
يقول كيلي إن جذر المشكلة هو استراتيجية إدارة الغذاء والدواء لتقييم المخاطر والتخفيف من حدتها ، أو REMS ، لكلوزابين. (مشتق من إرشادات الاختبار التي جاءت مع كلوزابين عندما وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على العقار في عام 1989 ، متبوعًا بشعار “لا دماء ، لا دواء”.)
لا يوجد سوى حوالي 70 دواءً تتطلب REMS – طبقة تنظيمية إضافية – من بين آلاف الأدوية المعتمدة من قِبل إدارة الأغذية والعقاقير (FDA). يتطلب كلوزابين REMS ، من بين أمور أخرى ، سحب دم أسبوعيًا بإبرة. يتناقص هذا التناقص التدريجي إلى نصف شهري بعد 6 أشهر وشهريًا بعد عام ، ولكن أي انقطاع يعني أنه يتعين عليك بدء العملية من جديد.
السبب الوحيد لهذا الشرط هو الحماية من حالة تسمى قلة العدلات الشديدة – انخفاض كبير في نوع من خلايا الدم البيضاء (العدلات) يمكن أن يؤدي إلى عدوى تهدد الحياة.
لكن الخطر منخفض للغاية. يبلغ معدل الوفيات من قلة العدلات الشديدة التي يسببها كلوزابين حوالي 50 لكل 100،000 ، أو 1/20 من 1٪. ومن المرجح أن يكون أقل بكثير في الفئات العمرية الأصغر سنًا التي من المرجح أن تستفيد من الدواء.
تحمل العديد من الأدوية التي لا تحتوي على FDA REMS أو اختبارات الدم الإلزامية خطرًا أكبر بكثير للإصابة بقلة العدلات ، بما في ذلك العديد من أدوية السرطان بمعدلات أعلى من 10 إلى 100 مرة. أظهر أحد مضادات الذهان الشائعة ، أولانزابين ، أحداثًا ضائرة مرتبطة بقلة العدلات بمعدل أعلى بخمس مرات من كلوزابين في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 45 عامًا ، وفقًا لقاعدة بيانات إدارة الغذاء والدواء.
الأهم من ذلك ، كما يقول كيلي ، أنه حتى بعد 30 عامًا ، لا يوجد دليل على أن متطلبات سحب الدم REMS تساعد في تقليل الوفيات الناجمة عن قلة العدلات الشديدة. (خلال COVID ، عندما خففت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية من متطلبات اختبار الدم ، ظلت الوفيات والأحداث السلبية الأخرى من قلة العدلات الحادة دون تغيير.)
ما هو واضح ، كما يقول كيلي ، هو أن الانقطاع أو التأخير في استخدام كلوزابين يمكن أن يكون له عواقب وخيمة.
يقول روبرت لايتمان ، طبيب سريري في نيويورك: “الأشخاص المصابون بالفصام هم أكثر عرضة للوفاة من الانتحار بسبب نقص كلوزابين مقارنة بقلة العدلات الشديدة إذا أخذوها”. طور Laitman ، اختصاصي أمراض الكلى ، نموذجًا لعلاج الذهان باستخدام كلوزابين يسمى بروتوكول التعافي الهادف.
ويبدو أن الأرقام تؤكد ذلك. معدل الانتحار بين المصابين بالفصام مرتفع بشكل مأساوي – يصل إلى 5000 شخص لكل 100000 ، معظمهم في السنة الأولى بعد التشخيص ، مقارنة بحوالي 14 في عموم السكان. كلوزابين هو الدواء الوحيد المعتمد من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لتقليل محاولات الانتحار لدى المصابين بالذهان ، وتظهر الدراسات أن هذا ينقذ آلاف الأرواح ، حتى مقارنة بخيارات مضادات الذهان الأخرى.
ثم هناك المخاطر المعروفة لمحاولة إيقاف كلوزابين بسرعة كبيرة. يقول لايتمان ، الذي عالج مئات الأشخاص الذين يعانون من اضطرابات الذهان على مدى السنوات العشر الماضية: “يمكن أن يتسبب ذلك في حدوث تأثير ارتداد”.
في غضون يوم أو نحو ذلك من تفويت جرعة ، يمكن للشخص المصاب بالفصام أن يبدأ في “عدم التعويض” في حالة ذهانية ، كما يقول.
ليس فقط عدم القدرة على التنبؤ بالذهان هو المشكلة. يقول لايتمان إن التعويض يضر بالدماغ. “إنه تنكس عصبي. في كل مرة يعاني شخص ما من نوبة ذهانية ، يفقد بعض المادة الرمادية “.
يقول لايتمان إن هذه القضايا أصعب على بعض الأقليات في الولايات المتحدة. يمكن للأشخاص من أصل أفريقي أو شرق أوسطي على وجه الخصوص أن يمتلكوا نطاقات صحية من العدلات تقل بنسبة 30٪ عن السكان البيض. وهذا يجعل هذه المجموعات أكثر عرضة للفشل في اختبارات الدم ، على الرغم من أنها أقل عرضة لتطوير قلة العدلات الحادة ، كما يقول. والنتيجة هي أنهم يحصلون على كلوزابين أقل من المتوسط ويتوقفون كثيرًا.
يقول كيلي إن نظام REMS يمثل عبئًا كبيرًا على الأطباء والصيادلة والمرضى.
“تخيل أنك بدأت في تناول دواء جديد ، والآن ستذهب كل أسبوع إلى المختبر لسحب عينة دمك. لا يمكنك الحصول على وصفة الأسبوع المقبل. عليك أن تذهب كل أسبوع. عليك أن تلتقط. إنه كثير “.
ساعد كيلي في بدء خط ساخن في ولاية ماريلاند لمساعدة مقدمي الخدمات في جميع جوانب جرعات كلوزابين ومراقبتها ، والتي قد تكون صعبة بعض الشيء إذا كنت لا تعرف التفاصيل. لكن هذا ليس ما يسميه المرضى أو مقدمو الخدمة أكثر من غيرهم.
“الأسئلة الأكثر شيوعًا التي نتلقاها بهامش كبير هي حول كيفية إدارة برنامج REMS نفسه. يقول كيلي: “هناك الكثير من الأشياء التي يمكن أن تسوء.
إذا فاتتك سحب الدم ، يتوقف الكلوزابين. إذا لم تتمكن من العثور على صيدلية معتمدة ، يتوقف عقار كلوزابين. إذا فقدت أدويتك ، يتوقف الكلوزابين. إذا لم تحصل الصيدلية على التقرير في الوقت المناسب ، يتوقف عقار كلوزابين. إذا نسي طبيبك تقديم “نموذج حالة المريض” الشهري (متطلب جديد لعام 2021) ، يتوقف عقار كلوزابين. إذا لم يتمكن المزود من تخزين الدواء (مشكلة شائعة بسبب REMS) ، يتوقف الكلوزابين. إذا تعطل نظام FDA REMS (كما حدث في عام 2021) ، يتوقف الكلوزابين. والقائمة تطول.
في كانون الأول (ديسمبر) 2021 ، أصدرت إدارة الغذاء والدواء (FDA) إرشادات تسمح مؤقتًا بمهلة صغيرة للأطباء المعتمدين إذا تمكنوا من العثور على صيدلية معتمدة على استعداد لتوزيع الدواء دون فحص الدم.
يقول كيلي إن الافتقار إلى الوضوح واللوجستيات المعقدة دفع معظم الأطباء والصيادلة واللاعبين الآخرين (مثل مديري مزايا الصيدليات) إما إلى الاستمرار في متطلبات اختبار المريض الصارمة أو ببساطة الانسحاب من التعامل مع كلوزابين تمامًا.
بالإضافة إلى ذلك ، فإن إعلان إدارة الغذاء والدواء عن “سلطة تقديرية إضافية للإنفاذ” مربك للكثيرين ويتم تفسيره أحيانًا على أنه أكثر تقييدًا ، وليس أقل ، وفقًا لبعض المدافعين.
في عام 1976 ، بعد 3 سنوات من الاختبارات السريرية ، توقف البحث الأمريكي عن كلوزابين بسبب ثماني حالات وفاة لمرضى كلوزابين تم الإبلاغ عنها في أوروبا بسبب قلة العدلات الحادة ، كما يقول عالم النفس وعلم الأدوية النفسية جيلبرت هونيجفيلد ، أحد المهندسين المعماريين لنظام مراقبة مرضى الكلوزابين الأصلي من التسعينيات.
هذا ما دفع إدارة الغذاء والدواء إلى وضع المتطلبات الصارمة لفحص الدم ومراقبته. وبعد ذلك ، لم يختفِ المرض أبدًا ، حتى بعد أن أظهرت الأبحاث الجديدة والأدوية الجديدة أنه لم يكن ضروريًا.
يقول هونيجفيلد ، الذي عمل على عقار كلوزابين لمدة 50 عامًا: “كان هذا أمرًا مفهومًا في ذلك الوقت”. لكنه يقول الآن ، “أعتقد أن وقت إلغاء هذا النوع من التفويض قد ولى منذ فترة طويلة.”
في أواخر التسعينيات ، أظهر تقرير شامل أعده هونيجفيلد وزملاؤه أن قلة العدلات الحادة التي يسببها الكلوزابين كانت أقل شيوعًا بكثير مما كان يُعتقد ، وأن الوفيات الناجمة عن هذه الحالة لم يسمع بها أحد تقريبًا. بالإضافة إلى ذلك ، بحلول ذلك الوقت ، كانت هناك أدوية أفضل بكثير للمساعدة في علاج قلة العدلات الحادة ، كما يقول هونيجفيلد.
يقول هونيجفيلد إنه من الصحيح أن كلوزابين يمكن أن يكون دواءً صعبًا. لديها بعض الآثار الجانبية الخطيرة المحتملة التي تحتاج إلى إدارتها بكفاءة.
ولكن ، كما يقول هونيجفيلد في رسالة مفتوحة إلى رئيس الجمعية الأمريكية للطب النفسي (APA) في مارس 2023 ، “الأطباء النفسيون مجهزون تجهيزًا جيدًا للتعامل مع وصف كلوزابين ومراقبة المريض دون الجهاز الفاسد لبرنامج فيدرالي حان وقته وانتهى. . “
في 24 مايو 2023 ، تحدثت أناليسا تشيس البالغة من العمر 30 عامًا ، والتي تعاني من مرض انفصام الشخصية ، في مؤتمر صحفي في الكابيتول هيل في واشنطن العاصمة ، وضعه تحالف الفصام والذهان والرابطة الأمريكية للصيادلة النفسيين. تحدثت عن معركة الحصول على كلوزابين في المقام الأول ، حتى بعد تناول العديد من الأدوية الأخرى دون نجاح. تحدثت عن الرحلة الكابوسية التي استمرت لأشهر للوقوف على قدميها بعد أن فقدت سحب دم أسبوعيًا واحدًا في عام 2018. ناشدت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) تجديد أو إزالة REMS من أجل كلوزابين.
قدم APA ، إلى جانب عدد من الأطباء النفسيين البارزين مثل E. Fuller Torrey ، و Robert Cotes ، و Brian Barnett وعالم الصيدلة Raymond Love ، مناشدات عامة مماثلة. انضم إليهم سرب من مجموعات المناصرة مثل مركز الدفاع عن العلاج ، NAMI ، ومجموعة مسماة بشكل مناسب من أمهات الأطفال المصابين باضطرابات الذهان ، The Angry Moms.
أصدرت إدارة الغذاء والدواء مؤخرًا طلبًا جديدًا للحصول على تعليقات حول ما يجب مراعاته عند تغيير متطلبات REMS ، بما في ذلك اختبار النظام ، وكيفية تقييم ما إذا كان التغيير ناجحًا ، وكيفية التخطيط لفشل النظام.
لا يسعنا إلا أن نأمل ، كما يقول هونيجفيلد ، أن هذه علامة على اهتمام إدارة الغذاء والدواء.
بعد أن فقد أندرو عينه ، أمضى عدة أشهر داخل وخارج المستشفى. كان عليه أن يبدأ من جديد بتراكم بطيء لكلوزابين وسحب دم أسبوعي. كان مكتئبا للغاية بشأن ما حدث وأبقاه الأطباء في حالة تخدير شديدة. لكن بمرور الوقت ، تماسك الكلوزابين واستقر.
تقول ماري إنه عاد إلى المنزل منذ أكتوبر 2022 وكان مستقرًا مؤخرًا. “في المستشفى وبدون كلوزابين ، كان لديه فنيان طبيان يراقبه على مدار الساعة طوال أيام الأسبوع والقفازات على يديه لمنعه من إيذاء نفسه. على كلوزابين ، يعيش في منزل مستقل “.
يشارك في الأنشطة الأسرية ويشارك طواعية في برنامج الصحة العقلية المجتمعية المحلية. يأخذ مدس له.
تقول ماري: “إذا قابلته في الشارع ، فلن تعرف أنه مصاب بمرض خطير”. “لديه محادثات متماسكة. يذهب إلى صالة الألعاب الرياضية يوميًا لممارسة الرياضة. يلعب كرة السلة بين الحين والآخر والكثير من تنس الطاولة. والمثير للدهشة أنه يتفوق على الجميع في كرة الطاولة ، حتى بعين واحدة! “
لم تستجب إدارة الغذاء والدواء لطلب WebMD للتعليق على مسألة REMS لكلوزابين أو آراء الخبراء في هذه المقالة.
