كيف تعمل وصفات الأدوية؟

تتضمن خطة التأمين الصحي الخاصة بك قائمة تسمى كتيب الوصفات – دليل الأدوية التي تغطيها. إذا سبق لك أن أذهلت من تكلفة صرف الوصفة الطبية، فمن المحتمل أن الدواء لم يكن موجودًا في كتيب الوصفات الخاص بك.

يُطلق على كتيب الوصفات أيضًا اسم قائمة الأدوية المفضلة (PDL). للوهلة الأولى، قد تعتقد أنك بحاجة إلى حلقة فك التشفير لمعرفة ذلك. لكن فهم PDL الخاص بك يمكن أن يساعدك على دفع أقل سعر مقابل الأدوية التي تحتاجها.

يتم إنشاء قائمة خطتك من قبل لجنة مكونة من الأطباء والصيادلة. تعمل المجموعة معًا للتأكد من أن كتيب الوصفات يعتمد على السلامة والفعالية والقيمة الإجمالية، كما تقول لويز نوريس، وهي وسيط تأمين مرخص ومحلل لموقع healthinsurance.org.

يقوم PDL بتصنيف الأدوية إلى مستويات، عادة ما تكون من ثلاثة إلى خمسة، بناءً على تكلفتها. يقول نوريس إن الأدوية الموجودة في المستوى 1 هي الأرخص، وغالبًا ما تكون إصدارات عامة من الأدوية ذات العلامات التجارية التي تكون في مستويات أعلى وأكثر تكلفة.

قد لا تغطي خطة التأمين الخاصة بك كل الأدوية الممكنة. يعتمد ذلك على ما إذا كان PDL الخاص بك مفتوحًا أم مغلقًا.

مع الوصفات المفتوحة, تغطي خطتك الصحية أي دواء معتمد من إدارة الغذاء والدواء. “أي دواء يمكن تخيله يكون في مستوى ما. “السيناريو الأسوأ هو أن الأدوية الأكثر تكلفة تكون على أعلى المستويات”، كما يقول مايكل بوتا، دكتوراه، المؤسس المشارك لشركة الرعاية الصحية المباشرة للمريض Sesame.

ويقول إن العديد من الخطط التجارية مفتوحة أو قريبة جدًا منها.

يقول بوتا: مع كتيب الوصفات المغلق، “هناك بعض الأدوية التي لا تنتمي إلى أي من المستويات وبالتالي لا تخضع لمزايا الدواء الخاصة بك”.

ويقول إن ثلث الأمريكيين يستخدمون برنامج Medicaid، وهو تأمين صحي تموله الدولة لذوي الدخل المنخفض. تحتوي معظم هذه الخطط على صيغ مغلقة.

انتقل إلى موقع خطة التأمين الخاصة بك وابحث عنها. قد يكون ضمن علامة تبويب مثل “البحث عن الأدوية” أو “الأدوية المغطاة”. قد يتضمن كتيب الوصفات الأدوية التالية:

• أبجديا
• حسب الطبقة
• حسب نوع الدواء
• حسب الحالة الطبية التي يعالجونها

إذا لم تتمكن من العثور على الدواء الذي تبحث عنه، فاتصل بالرقم الموجود على بطاقة التأمين الخاصة بك للحصول على معلومات، كما يقول بوتا.

يقول نوريس: “قد تجد أن خطتك الصحية تحتوي على صفحة كتيب وصفات تفاعلية تعرض لك البدائل المغطاة إذا لم يكن الدواء الخاص بك موجودًا في كتيب الوصفات”. وتضيف أنه قد يوفر لك أيضًا بدائل ذات مستوى أدنى إذا كان الدواء الخاص بك في مستوى أعلى.

يتضمن PDL عادةً معلومات مهمة أخرى حول التغطية الخاصة بك، بما في ذلك:

• تصريح مسبق (PA)، أو ما إذا كانت خطتك تتطلب منك الحصول على موافقة مسبقة لتغطية الدواء
• العلاج المرحلي (ST)، مما يعني أنك بحاجة إلى تجربة أدوية أرخص أولاً لمعرفة ما إذا كانت فعالة لحالتك
• حدود الكمية (QL)، عندما تتم تغطية الدواء فقط لعدد معين من العبوات أو لعدد محدد من الجرعات يوميًا

تتغير معظم صيغ الوصفات في بداية كل سنة تقويمية. قبل أن تطلب إعادة صرف الأدوية لأول مرة هذا العام، تحقق منها للتأكد من أن الأدوية الخاصة بك لا تزال مدرجة في القائمة، أو إذا تم استبدالها بأدوية عامة، أو إذا تمت إضافة أدوية جديدة تحتاج إليها.

إذا كنت تفكر في تغيير خطة التأمين الصحي الخاصة بك، فتحقق لمعرفة ما إذا كانت جميع أدوية عائلتك موجودة في كتيب الوصفات قبل اتخاذ القرار.

يقول نوريس إنه من الشائع أن يكون لديك دفعات منخفضة وثابتة لأدوية المستوى الأول، ولكن التأمين المشترك (الذي تدفع فيه نسبة مئوية من التكلفة) للأدوية من الدرجة الأولى. لخفض تكاليفك، اطلب من طبيبك أن يصف لك دواءً من فئة أقل، إذا كان متوفرًا.

قد تتساءل عما إذا كانت الأدوية العامة جيدة مثل الأدوية ذات العلامات التجارية. تحتوي الأدوية الجنيسة المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء (FDA) على نفس المكونات وتكون فعالة مثل نظيراتها من العلامات التجارية. إنها أرخص لأنها لا تحتاج إلى تكرار دراسات الفعالية والسلامة الباهظة الثمن. هناك أيضًا المزيد من المنافسة في السوق نظرًا لتوفر العديد من الأدوية العامة المختلفة.

تأكد من مشاركة أحدث قائمة الوصفات مع طبيبك، خاصة إذا كانت التكلفة مثيرة للقلق. دعهم يعرفون أنك تريد الخيار الأقل تكلفة الذي يلبي احتياجاتك، كما يقترح بوتا.

في بعض الحالات، قد تحتاج أنت وطبيبك إلى الإبداع. على سبيل المثال، قد لا يتم تغطية أحد الأدوية ذات الإصدار الممتد بينما يتم تغطية إصدار الإصدار القياسي من نفس الدواء. يمكن لطبيبك أن يكتب وصفة طبية للأدوية المغطاة التي تتناولها بعد ذلك في أوقات مختلفة خلال اليوم. يمكن أن يحاكي هذا تأثير الدواء الذي يتم إطلاقه بمرور الوقت.

إذا كنت بحاجة إلى دواء غير مدرج في قائمة خطتك الصحية، فيمكن لطبيبك تقديم طلب استثناء كتابي لك. يقول نوريس: قد تحتاج إلى القيام بذلك لعدة أسباب.

• لديك حساسية من البدائل الموجودة في كتيب الوصفات.
• لقد قمت بالفعل بتجربة البدائل على PDL ولم تنجح.
• يمكن أن تتفاعل الأدوية الموجودة في كتيب الوصفات بشكل سيئ مع الأدوية الأخرى التي تتناولها.
• قد تسبب أدوية كتيب الوصفات مشاكل بسبب حالات صحية أخرى لديك.

عادة ما يستغرق الأمر بعض الوقت حتى تتمكن خطط التأمين من إضافة الأدوية المعتمدة حديثًا إلى كتيباتها. إذا كان طبيبك يعتقد أن الدواء الجديد هو الخيار الأفضل أو الوحيد لاحتياجاتك الطبية، فيمكنه تقديم استثناء من كتاب الوصفات إذا لم تبدأ خطتك الصحية بعد في تغطية الدواء الجديد.

ليس هناك ما يضمن أن مزود التأمين الخاص بك سوف يمنح استثناءً كتابيًا. إذا لم يكن الأمر كذلك، فهناك عملية استئناف. يبدأ بالنداء الداخلي. إذا لم ينجح ذلك، فيمكن الانتقال إلى استئناف خارجي – مراجعة من قبل طرف ثالث بدلاً من خطتك الصحية.

يقول بوتا إن هذه معركة شاقة في بعض الأحيان. وينصح بالذهاب إلى الموقع الإلكتروني للشركة المصنعة للدواء للبحث عن الخصومات. يمكن للصيدلي الخاص بك أن يقترح طرقًا للحفظ أيضًا.