إخراج العنصرية من معادلة أمراض الكلى
أول علامة على وجود خطأ ما في كيرتس وارفيلد جاءت في عام 2005، عندما وجد اختبار معملي وجود بروتين في بوله أثناء فحص روتيني. في عام 2012، تم تشخيص إصابة وارفيلد بمرض الكلى في المرحلة الثالثة. وبعد عامين، بدأ غسيل الكلى.
“عندما يتم تشخيصك، فأنت تجلس هناك مثل الغزلان في المصابيح الأمامية. أنت لا تعرف ما يحدث. قال وارفيلد: “أنت لا تعرف ما سيأتي بعد ذلك”. “كل ما تعرفه هو أنك مصاب بهذا المرض.”
كان وارفيلد، وهو رجل أسود، يبلغ من العمر 52 عامًا، ويتمتع بصحة جيدة، وليس لديه تاريخ عائلي للإصابة بأمراض الكلى. ومع تدهور حالته وشق طريقه عبر خيارات العلاج، تعرض لشكل من أشكال العنصرية دون أن يعرفه: معادلة رياضية تحسب عرقه عندما تقدر وظائف كليته.
هذه المعادلة، التي تسمى معدل الترشيح الكبيبي المقدر أو eGFR، هي متغير مهم يساعد في تحديد مسار العلاج لما يقدر بنحو 37 مليون شخص يعانون من أمراض الكلى في جميع أنحاء البلاد. تقدر معادلة eGFR مدى كفاءة كليتي الشخص في تصفية الدم، مع الأخذ في الاعتبار عمر الشخص وجنسه ومستويات الكرياتينين، وهو منتج نفايات تصنعه أجسام الأشخاص بشكل طبيعي ويتم التخلص منه من خلال الكلى. لكنها اشتملت منذ فترة طويلة على متغير مثير للجدل: العرق.
إذا عرف شخص ما نفسه بأنه أسود، فإن المعادلة تعدل درجاته وتزيدها. ولا يتم احتساب أي أجناس أخرى في المعادلة. ونتيجة لذلك، يتمتع الأشخاص السود بدرجات أعلى في معدل الترشيح الكبيبي (eGFR) مقارنة بأشخاص من أعراق أخرى. وتؤثر هذه الدرجات، التي تقدر مدى كفاءة عمل الكلى، على توصيات العلاج التي يقدمها الأطباء. كلما انخفضت النتيجة، زاد احتمال أن يبدأ المريض في غسيل الكلى أو حتى إجراء عملية زرع الكلى.
مع تزايد دراسة الفوارق التي تواجه السود المصابين بأمراض الكلى، أصبح معدل الترشيح الكبيبي الإلكتروني القائم على العرق يواجه تحديًا متزايدًا من قبل أطباء الكلى، ومنظمات أمراض الكلى رفيعة المستوى، والأهم من ذلك، طلاب الطب الذين استجوبوا معلميهم حول الأساس البيولوجي للتمييز بين السود. السود وغير السود.
كان وارفيلد يدافع عن الأشخاص الآخرين المصابين بأمراض الكلى منذ أن خضع لعملية زرع الكلى في عام 2015. وانضم إلى فريق عمل متعدد المنظمات بقيادة مؤسسة الكلى الوطنية في عام 2020. وقضت فرقة العمل أشهرًا في التعمق في هذه القضية، متحدية إدراج العرق في معدل الترشيح الكبيبي الإلكتروني (eGFR)، وفي النهاية بدأ معادلتين جديدتين لتقدير وظائف الكلى.
ظهرت المعادلات الجديدة المحايدة للعرق في الخريف الماضي. وفي فبراير/شباط، اقترحت الشبكة المتحدة لمشاركة الأعضاء (UNOS)، وهي المنظمة غير الربحية التي تدير نظام التبرع بالأعضاء وزراعتها في الولايات المتحدة، التخلي عن استخدام معدل الترشيح الكبيبي الإلكتروني (eGFR) ذي الطابع العنصري لصالح نظام الترشيح الكبيبي الإلكتروني (eGFR) المحايد للعرق. ونتيجة لهذا فإن رعاية الكلى في الولايات المتحدة تمر بلحظة فاصلة في تجاوز معادلة عنصرية مؤسسية راسخة.
يعد إسقاط عامل العرق من تقديرات الكلى خطوة حاسمة في تقليل الفوارق في أمراض الكلى وعلاجها، وفقًا للمتخصصين في فرقة العمل التابعة لمؤسسة الكلى الوطنية. يتعرض الأمريكيون السود لخطر غير متناسب بالنسبة للحالات التي تساهم في الإصابة بأمراض الكلى، مثل ارتفاع ضغط الدم والسكري وأمراض القلب. في حين أن السود يشكلون أقل من 14% من السكان في الولايات المتحدة، فإنهم يشملون 35% من الأشخاص الذين يخضعون لغسيل الكلى، وفقًا لمؤسسة الكلى الوطنية.
“الأشخاص السود أقل عرضة للإحالة إلى عملية زرع الكلى حتى عندما يخضعون لغسيل الكلى. عند إحالتهم، تقل احتمالية إدراجهم في القائمة. عند إدراجهم في القائمة، يكونون أقل عرضة لإجراء عملية زرع الكلى. قال راجنيش مهروترا، رئيس قسم أمراض الكلى في مركز هاربورفيو الطبي وأستاذ أمراض الكلى والطب بجامعة واشنطن: “هناك تباينات في كل خطوة على الطريق”.
وقال ميهروترا إن هذه الفوارق كانت أساس الأسئلة المتزايدة من طلاب الطب على مدى السنوات القليلة الماضية، خاصة عندما يتعلق الأمر بالمعادلة التي كان الطلاب يتعلمونها لتقييم وظائف الكلى.
“لقد قيل لهم في الفصل أن هناك معادلة تشير فيها إلى رقم مختلف إذا كنت أسودًا مقابل إذا لم تكن أسودًا. وقد طعنوا في فرضية ذلك، مثل: “ما الدليل على وجود اختلاف هناك؟”، قال مهروترا. “وبالتالي، كلما تعمقنا فيما يتعلق بالبحث عن الأدلة التي تدعم التقارير المتباينة حسب العرق، توصلنا إلى تقييم مفاده أن الأدلة الداعمة لذلك ليست قوية على الإطلاق”.
أصبحت جامعة واشنطن للطب، حيث تعمل ميهروترا، واحدة من أولى المؤسسات التي تخلصت من متغير العرق في معادلة eGFR في يونيو 2020.
ولكن كانت هناك حركة أوسع نطاقًا أيضًا، شملت الجمعيات المهنية الرائدة لأخصائيي الكلى، والمؤسسة الوطنية للكلى، والجمعية الأمريكية لأمراض الكلى، بالإضافة إلى المدافعين عن المرضى (بما في ذلك وارفيلد)، والأطباء، والعلماء، وفنيي المختبرات، وجميعهم الاجتماع بهدف التخلص التدريجي من معدل الترشيح الكبيبي العنصري لصالح نهج محايد للعرق.
في يونيو 2021، بعد عام من إسقاط واشنطن ميديسين لمعيار الترشيح الكبيبي الإلكتروني (eGFR) العنصري، أصدرت فرقة العمل التي شكلتها تلك المنظمات تقريرًا مؤقتًا يشكك في استخدام العرق كعامل في تشخيص رعاية الكلى.
وجاء متغير العرق في معدل النمو الإلكتروني (eGFR) بناءً على أبحاث أجريت في التسعينيات، وفقًا للتقرير. نُشرت دراسة تعديل النظام الغذائي في أمراض الكلى (MDRD) في عام 1999، وكانت واحدة من أولى الدراسات التي شملت السود – كانت معادلة تقدير وظائف الكلى السابقة تعتمد بالكامل على معلومات المرضى الذكور البيض – ووجدت مستويات أعلى من الكرياتينين في المصل. بين البالغين السود أكثر من نظرائهم البيض، كما كتب مؤلفو فريق العمل في تقريرهم.
في وقت MDRD، كان يُنظر إلى إجراء تعديل رياضي على أساس العرق على أنه تقدم لأن تضمين السود في الدراسات على الإطلاق كان بمثابة تقدم، وفقًا للتقرير.
ولكن ضمن MDRD يوجد مبرر مثير للقلق لارتفاع مستويات الكرياتينين بين السود: فقد أظهرت دراسات سابقة أنه “في المتوسط، يمتلك الأشخاص السود كتلة عضلية أكبر من الأشخاص البيض”. قارنت الدراسات الثلاث المذكورة هناك، والتي نُشرت في الأعوام 1977 و1978 و1990، مقاييس صحية مختلفة، بما في ذلك مستويات الكرياتينين كيناز في الدم ومستويات البوتاسيوم في الجسم بالكامل، لدى المشاركين في الدراسة من السود والبيض. تشير جميع الدراسات إلى أن هناك حاجة إلى معايير مرجعية منفصلة للأشخاص السود، ويعزو الاختلافات في النتائج إلى الاختلافات في البيولوجيا العرقية.
واليوم، سيتم الطعن في هذه الاستنتاجات.
قال بول باليفسكي، دكتوراه في الطب، ورئيس مؤسسة الكلى الوطنية وأستاذ في جامعة بيتسبرغ، إحدى المنظمات الرئيسية في فريق العمل: “لقد تطور فهمنا للعرق على مدى ربع القرن الماضي”. “بدلاً من أن يكون العرق قائمًا على أساس بيولوجي، فهو بناء اجتماعي أكثر من أي شيء آخر.”
في سبتمبر 2021، أصدر فريق العمل معادلتين جديدتين لتقدير وظائف الكلى. ولا يستخدم أي منهما العرق كعامل. أحدهما يشبه إلى حد كبير معدل الترشيح الكبيبي (eGFR) العنصري، الذي يقيس الكرياتينين. تضيف المعادلة الأخرى اختبارًا ثانيًا يقيس السيستاتين C، وهو مادة كيميائية أخرى في الدم تعمل كعلامة ترشيح.
تمت التوصية بكلتا المعادلتين لأنه على الرغم من توفر اختبار الكرياتينين في جميع المختبرات تقريبًا في جميع أنحاء البلاد، إلا أن السيستاتين C غير متوفر، مما يؤدي إلى ارتفاع السعر وانخفاض إمكانية الوصول إلى الاختبار. وقال باليفسكي إن عملية نقل الممارسات المختبرية نحو المعيار الجديد جارية، ويأمل أن تقوم المختبرات الكبرى بإجراء التغيير خلال الأشهر القليلة المقبلة.
وقال باليفسكي: “في الطب، الوقت الذي يستغرقه عادةً من وقت نشر إرشادات الممارسة السريرية أو التوصية إلى الوقت الذي يبدو فيه أنه يدخل في الرعاية السريرية هو حوالي عقد من الزمن”. “في هذه الحالة، ما نراه هو تنفيذ سريع للغاية للمعادلة الجديدة.”
المعادلات الجديدة أقل دقة قليلاً مقارنة بالمعادلة القديمة، كما يتفق باليفسكي وميهروترا. ولكن التقديرات هي مجرد تقديرات، وينبغي استخدامها كجزء واحد فقط من تحليل سريري أكثر شمولاً لصحة الشخص واحتياجاته.
ومع استمرار دراسة وفهم الفوارق العرقية في الطب، فإن تأثيرات أخذ العرق في الاعتبار في قرارات الرعاية الصحية يمكن أن يكون لها تأثير مدمر يتجاوز الفرد وتشخيصه، كما قال بالفكسي. قال باليفسكي: “بينما نقوم بتعليم طلاب الطب والمقيمين، إذا استخدمنا الخوارزميات القائمة على العرق، فإننا نعزز لهم هذا المفهوم، هذا المفهوم الخاطئ، وهو أن العرق هو محدد بيولوجي للمرض، وهو ليس كذلك”.
تؤثر العنصرية النظامية على النتائج الصحية للسود بعدة طرق مختلفة، بدءًا من الضغط المزمن الناجم عن التعرض للعنصرية إلى محدودية الوصول إلى الغذاء الصحي إلى تحيز مقدمي الرعاية الصحية. وهذه المشاكل متجذرة بعمق وتتطلب حلولاً مستدامة خاصة بها.
وقال باليفسكي إن معادلة eGFR الجديدة تعد خطوة في الاتجاه الصحيح.
هل سيحل مشكلة الفوارق في رعاية الكلى؟ وقال باليفسكي: “أعتقد أننا سنخدع أنفسنا بالاعتقاد بأن تغييرًا بسيطًا في المعادلة سيحل مشكلات أعمق بكثير”. “من المؤكد أن مجرد تغيير المعادلة لن يحل مشاكل التفاوتات، التي تعود جذور العديد منها إلى العنصرية التاريخية.”
ولن يتم تقليص هذه الفوارق بشكل ملموس إلا من خلال الاستثمار على نطاق واسع في صحة المجتمعات الفقيرة. لكن معادلة معدل الترشيح الكبيبي (eGFR) تعد خطوة ذات معنى للأشخاص السود المصابين بأمراض الكلى. وقال وارفيلد إن فوائد معادلة eGFR الجديدة تمتد إلى ما هو أبعد من المعادلة نفسها.
وقال وارفيلد: “إنه يفتح العيون والأبواب أمام التفاوتات الأخرى التي تحدث، على الأقل داخل مجتمع الكلى، ويجعل الناس يتحدثون وينظرون إلى ما يحدث”. “من الجيد أن نعرف أن صوت المريض يجلس الآن على الطاولة ويتم الاستماع إليه، ولا يقرره المجتمع الطبي فقط.”
