إليسيو بيريز-ستابل من المعاهد الوطنية للصحة، دكتوراه في الطب، يتحدث عن التفاوتات الصحية، وعلم الأحياء، والسلوك، والثقافة
إليسيو بيريز-ستابل، دكتوراه في الطب، هو مدير المعهد الوطني لصحة الأقليات والتفاوتات الصحية (نيمهد) في المعاهد الوطنية للصحة (NIH). جلس مع WebMD لمناقشة مجال الفوارق الصحية وكيف تهدف دراساته إلى تحسين التدخلات ليس فقط في البيئات السريرية، ولكن عبر المجتمعات.
ملاحظة المحرر: تم تحرير هذه المقابلة من أجل الطول والوضوح.أ
ويب إم دي: تعتبر الفوارق الصحية مجالًا جديدًا نسبيًا. ما هو تركيزها والغرض منها؟
بيريز ستيبل: Â وفيما يتعلق بالنتائج الصحية، يكون أداء الفقراء أسوأ من أداء الأشخاص الذين لديهم موارد أكبر. وقد لوحظ قبل 40 عامًا أن الأمريكيين من أصل أفريقي والمجموعات الأخرى – وخاصة الهنود الأمريكيين، وسكان ألاسكا الأصليين – كانت نتائجهم أسوأ بكثير مقارنة بالنتائج العامة أو السكان الأمريكيين البيض. لذا، هناك حالة يمكن الوقاية منها، وليس لأن شخصًا ما لديه جينة سيئة أو يتصرف بشكل سيئ. إنه ينبع من عامل الهوية، وهو العامل الديموغرافي الاجتماعي.
ويب إم دي: Â ما الذي جذبك إلى الفوارق الصحية؟
بيريز-ستابل: عندما كنت مقيمًا منذ حوالي 40 عامًا، لاحظت أن مرضاي من أصل لاتيني/إسباني يتفاعلون معي بشكل مختلف. شعرت بهذا الارتباط والسند. سألت: “ما الذي يجعلني لاتينيًا؟” هل كان ذلك لأنني أتحدث الإسبانية بطلاقة؟ لا. كانت هناك أشياء أخرى معنية، مما دفعني إلى البحث في هذا المجال.
بدأ الأمر بنموذج التواصل بين المريض والطبيب، وعلى الرغم من أن اللغة كانت عاملاً كبيرًا، إلا أنها تطورت من هناك. وتوسعت تدريجياً لتشمل جميع المجموعات العرقية والإثنية ــ وأدركت أن النتائج في بعض الأحيان تكون في الواقع أفضل من النتائج العامة.
ويب إم دي: قام معهدك بتمويل دراسة تظهر أن التفاوتات العرقية والعنصرية تكلف الولايات المتحدة ما يصل إلى 451 مليار دولار سنويا. كسر ذلك
بيريز-ستابل: إن أغلب التكاليف التي تتحملها المجتمعات تأتي من الوفاة المبكرة ــ الأشخاص الذين يموتون في وقت مبكر للغاية ونخسر إنتاجيتهم في وظائفهم وفي مجتمعهم مع أسرهم. تعيش المرأة الأمريكية في المتوسط حتى أوائل الثمانينات من عمرها، بينما يعيش الذكور أصغر منها بسنتين إلى ثلاث سنوات، لذا يمكنك تكوين فكرة عن المكان الذي يجب أن نكون فيه.
عندما يمرض الناس ولا يعودون قادرين على العمل أو يكون عملهم محدودا، فهذه تكلفة. ومن المفترض، مع التدخل المناسب، أنه كان بإمكانهم العمل لمدة 5 أو 10 سنوات أخرى. الشخص المصاب بارتفاع ضغط الدم لا يستطيع السيطرة عليه ويصاب بسكتة دماغية عند سن الستين – ولا يزال في مقتبل حياته العملية. ربما يفكرون في التقاعد، ولكنهم ما زالوا يعملون، ولن يكونوا نفس المتقاعدين بعد إصابتهم بسكتة دماغية كبيرة.
مجال آخر هو تكاليف الرعاية الصحية الزائدة. عندما تكون مريضًا، تحتاج إلى المزيد من التشخيص والعلاج. إن الوقاية تكلف موارد، ولكن ربما كانت تكلفتها أقل. لنفترض أن كليتي فشلت وأحتاج إلى عملية زرع أو غسيل كلى. هذا هو عشرات الآلاف من الدولارات على أساس منتظم. حسنًا، لو كنت قد تناولت دواءً معينًا، كان بإمكاني منع الفشل الكلوي أو تأخيره لمدة 10-15 عامًا.
ويب إم دي: Â هل تلعب العوامل البيولوجية دورًا أيضًا؟
بيريز-ستابل: علم الأحياء جزء من هذا لأننا جميعًا أنظمة حية لها بيولوجيا وسلوك. أحد المفاهيم المهمة هو العرق أو العرق. ليس لديها صيغة بيولوجية. هناك مكونات لذلك، وهنا يرتبك الناس.
على سبيل المثال، كانت أمريكا اللاتينية لمدة 500 عام عبارة عن مزيج من الناس من أفريقيا، والسكان الأصليين من الأمريكتين، والمستعمرين الأوروبيين. لقد مرت 20 جيلاً، والآن هناك خليط مختلف
أعتقد أنه لم يتم اكتشاف المسارات البيولوجية التي قد تختلف حسب الضغوطات الاجتماعية والاقتصادية أو الهوية – أشياء مثل المسارات الأيضية التي تؤدي إلى مرض السكري: لماذا لا يصاب كل شخص يعاني من ارتفاع وزن الجسم بمرض السكري؟ انها ليست حتى 50٪. بعض الناس – لا نعرف ما هي مدى تأثرهم.
هناك أيضًا جينات تزيد من مخاطر الإصابة ببعض أنواع السرطان. ربما يكون جين سرطان الثدي هو الأكثر شهرة. ولكن هناك في الواقع جينًا وقائيًا ضد سرطان الثدي، تم اكتشافه فقط عند النساء ذوات الخلفية الأصلية من أمريكا اللاتينية.
ويب إم دي: Â يظهر عملك أن الظروف البيئية والمعيشية تؤثر على كيفية تعبير الجينات عن نفسها. هل يمكنك شرح كيف يعمل؟
بيريز ستيبل: Â هذا هو مجال علم الجينوم الاجتماعي. إنها تتطور. يتضمن مفهوم الجينوم التغيرات التي تحدث على الجين من عوامل خارجية. حيث تمت دراسة ذلك بشكل أكبر يشمل صحة القلب والأوعية الدموية، والربو، وصحة الأم، وقليلًا في السرطان.
على سبيل المثال، إذا كان عمرك أقل من 5 سنوات وكنت متوترًا للغاية – بسبب وجود عائلة مختلة، أو ربما نقص الطعام، أو ربما العنف في سياقات معينة – فإن هذه الأحداث السلبية تغير الجينوم الخاص بك بطريقة ربما وبعد 30 سنة ستصاب بالمرض. هذه فرضية
نرى سوء السكن، أو نقص الغذاء الجيد، أو عدم وجود ارتباط مع والديك. وقد يكون لهذه التأثيرات تأثيرات قصيرة المدى، ويمكننا دراسة ذلك بسهولة أكبر. ولكن ماذا يعني ذلك بعد 30 أو 40 سنة؟ من الصعب حقًا الدراسة لأننا لا نحتفظ بهذا النوع من البيانات عن الأشخاص طوال هذا الوقت.
ويب إم دي: شرح كيفية تحالف المشاركة المجتمعية (CEAL) أنك ساعدت في قيادة معالجة النتائج المتباينة لـ COVID-19 في المجتمعات المحرومة.
بيريز-ستابل: وفي صيف 2020، كانت هناك دراسة لاختبار لقاح موديرنا. بعد الشهر الأول أو نحو ذلك، كان 90% من المتطوعين في الدراسة من البيض. قال الدكتور فرانسيس كولينز (المدير السابق للمعاهد الوطنية للصحة) إنه لا يمكننا السماح بذلك
ناقشنا جميعا الاستراتيجيات. ومن تلك المحادثات المبكرة، ولد CEAL. أردنا إنشاء بنية تحتية لتنشيط المجتمع. في البداية، كان الأمر كالتالي: “المشاركة في هذه التجربة السريرية”، لأننا لم نكن نعرف ماذا ستكون النتيجة. بمجرد طرح اللقاح في ديسمبر (2020)، كان علينا إقناع الجميع بالتطعيم
لقد رأينا مدى سوء أداء مجتمعات السود، واللاتينيين، والهنود الأمريكيين، وسكان جزر هاواي/المحيط الهادئ الأصليين. وكانت الوفيات ضعفين إلى ثلاثة أضعاف المتوسط، لكننا رأينا بحلول خريف عام 2022، أن معدلات الوفيات قد انخفضت في جميع المجالات وضاقت الفجوات أو اختفت. لقد كان نجاحاً
نحن في منتصف مرحلة انتقالية، ولكن برنامج CEAL سيستمر كبنية تحتية للمشاركة المجتمعية وشراكة منظمات المجتمع مع الباحثين الأكاديميين لإحداث فرق في صحة تلك المجتمعات. لدينا الآن 21 فريقًا في جميع أنحاء البلاد
ويب إم دي: لقد تحدثت عن أن بعض النتائج أفضل. يُظهر أحد مجالات دراستك أن الأمريكيين من أصل أفريقي الذين ينخرطون في سلوكيات غير صحية أكثر مقاومة للاكتئاب من الأشخاص البيض ومعظم اللاتينيين. ما هي العوامل التي قد تكون في العمل؟
بيريز-ستابل: وحقيقة أن الأميركيين من أصل أفريقي أقل تشخيصاً للاكتئاب وأقل انتحاراً في الواقع ــ كانت هذه الحقيقة معروفة منذ فترة طويلة. اللاتينيون بينهما. إنهم ليسوا في مستوى عالٍ مثل الأشخاص البيض، لكنهم ليسوا في مستوى منخفض مثل الأشخاص السود
الفكرة هي أن تأكل أو تشرب أو تدخن بدلاً من أن تصاب بالاكتئاب. في المرة الأولى التي سمعت فيها عن هذا (البحث الاجتماعي الرائد الذي أجراه جيمس جاكسون من جامعة ميشيغان)، لم أتمكن من تصديقه، لذا اخترنا اختباره على اللاتينيين لأنه لم تكن هناك بيانات عن اللاتينيين. وكانت المشتبه بهم المعتادون – نمط الحياة غير المستقر، والتدخين، وشرب الخمر – هي السلوكيات غير الصحية الرئيسية. وربما كان سوء التغذية هو العامل الرابع، وهو أمر يصعب قياسه
بين البورتوريكيين، باستخدام (دراسة صحة المجتمع الإسباني / دراسة اللاتينيين) رأينا اتجاهًا: أن الإجهاد المزمن لا يؤدي إلى المزيد من أعراض الاكتئاب، ولكنه يؤدي إلى المزيد من السلوكيات غير الصحية. لكن الأميركيين المكسيكيين لم يتناسبوا مع هذا النموذج على الإطلاق. (إن ثلثي اللاتينيين في الولايات المتحدة لديهم خلفيات مكسيكية). والإجهاد جعلهم أكثر اكتئابا، ولم ينخرطوا في سلوكيات غير صحية للتغلب على هذه السلوكيات.
لم يكن الأمر محددًا بين الجنسين لأن أحجام العينة لم تكن كبيرة بما يكفي، ولم نتمكن من قول أي شيء عن الكوبيين أو أمريكا الوسطى.
ويب إم دي: Â التركيز الآخر بالنسبة لك هو كيفية تأثير التراث اللاتيني والتكيف مع الثقافة الأمريكية على سلوك التدخين. هل يمكنك التوسع؟
بيريز-ستابل: أنا كوبي نفسي. وفي كوبا، كان تدخين السجائر أكثر انتشارا. في الولايات المتحدة، يدخن اللاتينيون بمعدلات أقل. مرة أخرى،أ البيانات الأمريكية مدفوعة بالمكسيكيين. النمط السائد بالنسبة للأميركيين الكوبيين والبورتوريكيين هو التدخين المكثف وارتفاع المعدلات. أعتقد أن هذا متسق إلى حد ما
حسناً، إن المكسيكيين وأميركا الوسطى ـ ومن الغريب أن الدومينيكان ـ يدخنون بمعدلات أقل كثيراً.
بشكل عام، سوف يتأثر بالحراك الاجتماعي أيضًا. بشكل عام، النساء، عندما يصبحن أكثر تثقفا، يصبحن أكثر عرضة للتدخين والرجال أقل عرضة للتدخين. قد يكون الدور التقليدي للمرأة في ثقافة أمريكا اللاتينية بمثابة عامل وقائي ضد السجائر والكحول. هذه إحدى الفرضيات
بالنسبة للرجال في الولايات المتحدة، هناك بيئة اجتماعية حيث لم يعد التدخين دائمًا رائعًا كما كان الحال في أمريكا اللاتينية. ونحن نرى الشيء نفسه مع الذكور الصينيين المهاجرين إلى الولايات المتحدة. كانت معدلات التدخين مرتفعة عندما كانوا في الصين. لقد جاؤوا إلى الولايات المتحدة، وانخفضت معدلات التدخين لديهم بشكل كبير.
ويب إم دي: ما الذي يمكن أن يفعله المرضى والأطباء للتأكد من أنهم يأخذون في الاعتبار جميع العوامل التي تؤدي إلى النتائج الصحية – ويتلقون أو يقدمون أفضل رعاية؟
بيريز-ستابل: ما يفعله الأطباء بشكل أقل جودة في بعض الأحيان – وهذا ليس خطأهم؛ والأهم من ذلك أن النظام لا يجعل الأمر سهلاً – فهو يفهم من هو المريض في سياقه الاجتماعي.
نحن نعرف أعمارهم وجنسهم. نحن عادة نعرف خلفيتهم العرقية والإثنية. في بعض الأحيان يسأل الناس عن مكان الميلاد. من المهم من أين جاء مرضاك في الأصل – ربما ليس بالنسبة للكثيرين، ولكن بالنسبة للبعض – لذا يجب أن نعرف أنهم هاجروا إلى جزء من البلاد ولكن أسرهم كانت من جزء آخر. بالنسبة للمهاجرين، هذا مهم
ومن ثم، غالبًا ما يتم تجاهل الوضع الاجتماعي والاقتصادي تمامًا في الرعاية السريرية. إن معرفة التحصيل التعليمي لمرضاك على الأقل يساعدك على التواصل بشكل أفضل، وفهم المجالات التي يجب أن تكون فيها أكثر واقعية أو أكثر تطورًا اعتمادًا على خلفيتهم التعليمية وتوفير الشعور بأنك لا تهددهم عندما تسأل، “إلى أي مدى هل ذهبت مع المدرسة؟
ويب إم دي: Â تحدث عن مبادرة “فهم ومعالجة تأثير العنصرية الهيكلية والتمييز على صحة الأقليات والتفاوتات الصحية”.
بيريز-ستابل: قمنا بتمويل 38 منحة بحثية. معظمهم يعتمدون على الملاحظة، وينظرون إلى الارتباطات بين الهياكل التي تسبب نتائج سلبية. لقد وجدنا، على سبيل المثال، أن المناطق ذات الموارد الاجتماعية الأقل تعاني، على وجه التحديد، من سوء رعاية النوبات القلبية وزراعة الأعضاء.
يستغرق تطوير دراسات التدخل بعض الوقت، لكن المعاهد الوطنية للصحة خصصت موارد للقيام بذلك باستخدام نهج مجتمعي. سيتناول معظمهم الأمور المتعلقة بالحصول على الغذاء الصحي بأسعار معقولة، وكيف يمكننا التأثير على الإسكان، والمساحات الخضراء، والعنف المجتمعي، والرعاية الصحية. وأيضا جودة التعليم، وهو الأمر الأصعب.
وبما أن المجتمعات لا تعيش في عزلة، فإنها تحتاج إلى رعاية صحية جيدة، وتحتاج أنظمة الرعاية الصحية إلى التعرف على مجتمعاتها، لذا فإن الأمر يعمل في كلا الاتجاهين.
